Ga naar inhoud
BURGERHULPVERLENER
NIEUWS
ANBI
OVER ONS
CONTACT
HARTSVRIEND WORDEN
GEEF MET JE HART!
In elke wijk een AED binnen bereik
IK WIL HARTSVRIEND WORDEN
Hartsvriend
Appel en Eelman
2024-01-31T09:33:24+02:00
Ik wil voor een jaar harstvriend worden van Stichting AED Leusden Doet Mee. De kosten hiervoor zijn € 12,50/jaar. Een hoger bedrag is natuurlijk ook zeer welkom. Hieronder mijn gegevens.
AANMELDFORMULIER
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
E-mailadres
*
E-mailadres invoeren
E-mailadres bevestigen
Telefoonnummer
Hoeveel wilt u elk jaar doneren?
*
Productnaam
Prijs:
€ 0,00
Totaal betaald via iDeal
€ 0,00
Betaalmethode
iDEAL
American Express
MasterCard
Visa
Ondersteunde creditcards: American Express, MasterCard, Visa
Kaartnummer
Vervaldatum
Beveiligingscode
Naam kaarthouder
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Δ
Laat je hart spreken en word Hartsvriend!
Page load link
Ga naar de bovenkant